典型案例通报，邳州1起

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今天，徐州市医疗保障局通报9起典型案例
涉及违规使用、骗取医保基金等涉及邳州市、铜山区、沛县、新沂等县市区具体如下：

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徐州市医疗保障局2020年三季度典型案例

1案例1：徐州市铜山区某医院多收费骗取医保基金案

经查，2019年1月10日至2020年1月13日，徐州市铜山区某医院存在医保患者氧气吸入单日金额大于65元的违规行为。

医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（二级三级医院）第四十六条第一款之规定，对该定点医疗机构做出如下处理：

（1）扣除年度考核分1分；（2）违约费用8365元不予支付；（3）处违约金41825元。
2案例2：徐州某康复医院违规使用医保基金案

经查，徐州某康复医院存在串换收费、医生无资质、虚假结算、挂床住院、医嘱与收费明细不一致、医生超范围诊疗、不符合入院标准的违规行为。

医保部门根据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（二级、三级），对医院上述违规行为具体处理如下：

（1）扣除2020年年度考核分16.5分；（2）违规医疗总费用726351.23元不予结算；（3）处违约金10013.15元。

另外，医院弄虚作假违规行为涉及统筹基金金额不多，为8420.3元，且医院为二级专科医院，周边没有同类医疗机构，从医院的医疗服务范围及参保人员的就医需求考虑，根据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（二级、三级）第五十七条规定及医院申请，免除解除协议的处理。

3案例3：马某故意重复报销医疗费骗取医保基金案

经查，张某某患十二指肠腺癌，医院结算报销后，其子马某携带出院发票及费用清单在沛县医保中心7次重复报销医疗费，违法所得共计200564.72元。

沛县医疗保障局工作人员要求其退回重复报销的医疗费，马某以家中没钱为由拒不配合退回重复报销的医疗费。马某故意重复报销医疗费，恶意侵占医保基金的行为涉嫌构成犯罪。

沛县医疗保障局依据《徐州市基本医疗保险违规行为处理和举报奖励办法（徐州市人民政府令 第122号）》第八条、《中华人民共和国刑法》第一百九十八条和国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，依法将该案移交公安部门，查办追回骗取的医保基金。

4案例4：徐州某医药连锁有限公司***药店骗取医保基金案

经查，徐州某医药连锁有限公司***药店存在为非定点医疗机构沛县沛城镇某卫生室提供费用结算、为个人贾某及卢某提供套刷医保卡的违约行为。

沛县医疗保险基金管理中心依据《沛县医疗保险定点零售药店服务协议》（C级）第三十七条之规定，对该定点零售药店做出如下处理：

（1）扣除违规费用21542元；（2）处违约金30000元；（3）扣除2020年度考核分5分；（4）解除服务协议并公示。
5案例5：新沂市某药店为参保人员以物易药等方式骗取医保基金案

经查，新沂市某药店在2020年5月17-23日期间，存在留存参保人员社会保障卡、分解额度多次刷卡、以生活用品代替药品和刷卡结付后退付现金等方式骗取医疗保障基金的违规行为。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，对该定点零售药店作出以下行政处罚：

（1） 处以涉案金额两倍罚款11758.00元；（2）责成经办机构解除医疗保险定点零售药店服务协议。

新沂市医保中心依据《新沂市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（C级）第三十七条之规定,对该定点零售药店作出以下协议处理:

（1）解除服务协议并公示；（2）3年内不得申请医保定点。
6案例6：丰县某乡镇卫生院按病种治疗未执行临床路径违规使用医保基金案

经抽查丰县某乡镇卫生院住院病历，发现其中赵某某等10份住院病历存在按病种治疗未执行临床路径的问题。

医保部门依据《丰县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）（2020版）第六十二条第（三）项之规定，对该定点医疗机构做出如下处理：

（1）违规费用45680元不予支付；（2）处违约金100000元；（3）扣除2020年度考核分10分。
7案例7：徐州市贾汪区某中心卫生院违反三个目录标准收费违规使用医保基金案

经查，2020年4月至2020年6月期间，徐州市贾汪区某中心卫生院超限用标准单方销售限复方支付的中药饮片，违反了三个目录收费标准。

医保部门依据《徐州市贾汪区城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十五条款项，对该定点医疗机构做出如下处理：

（1）违约费用1358.2元不予支付；（2）处违约金6791元；（3）扣除年度考核分1分。
8案件8 ：睢宁县某村卫生室存在留置参保人员社会保障卡违约行为

经查，睢宁县某村卫生室存在留置参保人员社会保障卡的违约行为。

睢宁县医疗保障局依据《睢宁县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级医院）第六十二条第四项之规定，对该村卫生室作出如下处理：

（1）处违约金10000.00元；（2）扣除2020年年度考核分1分。
9案例9：邳州市某乡镇社区卫生服务中心违规使用医保基金案

经查，邳州市某乡镇社区卫生服务中心存在违反入院指征收治病人、不按医保三个目录标准收费等违规使用医保基金的问题。

医保部门按照《邳州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）第六十五条第2、3款，第六十一条第1款之规定，对该社区卫生服务中心做出以下处理：

（1）对查实违规费用57421.72元不予支付；（2）处违约金179408.6元；（3）扣除医疗救助资金3581.81元；（4）扣除年度考核分6分。