曝光！徐州这些医院被处罚

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徐州市医疗保障局曝光典型案例

1.徐州瑞安医院违规使用医保基金案

2022年2月，徐州市医疗保险基金管理中心对徐州瑞安医院开展日常现场检查，发现该医院存在违反医保三个目录收费标准有关规定、违反卫生健康行政部门规定的非“专收专治”以及超范围诊疗、诱导参保人员发生医疗费用、串换医用材料、药品实际入库、出库数据与进销存管理数据不一致的违规行为。

徐州市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）第七十七条、第七十九条、第八十条、第八十一条、第八十五条之规定，处理如下：

1.扣除年度考核分7分;

2.违约医疗总费用183069.11元予以追回;

3.处违约金23899.53元。

2.徐州德仁门诊部违规使用医保基金案

2022年2月，徐州市医疗保险基金管理中心日常检查发现徐州德仁门诊部存在留置参保人员社保卡并至其他定点医疗机构刷卡的违规行为。经调查核实，2021年3月至2021年5月，该门诊部为参保人员的治疗项目与票据名称不一致，且通过留置社保卡至定点医疗机构刷卡，涉及金额31542.52元。

徐州市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未定级）第六十八条第三项之规定,处理如下：

1.扣除年度考核分1分；

2.违约医疗总费用31542.52元予以追回；

3.处违约金9462.76元。

3.丰县大沙河镇卫生院违反入院标准违规使用医保基金案

2022年2月22日，丰县医保局开展“双随机一公开”检查中发现丰县大沙河镇卫生院存在27例次病人检查时不在院情况，违反《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）第二十三条之规定：乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗……。
丰县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）第八十一条第八项规定，处理如下：1.扣除年度考核分1分；
2.违约费用15151.88元予以追回；
3.处违约金4545.56元。

4.丰县惠民中西医结合医院违规使用医保基金案

2021年度开展打击“三假”专项整治监督检查中发现丰县惠民中西医结合医院存在违反三个目录库收费、串换项目收费、超执业范围等违规问题。

丰县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）第七十二条第八项；第七十六条第二项、第七项、第九项、第十二项；第八十条第二项，处理如下：
1.扣除年度考核分8分；
2.违约医疗总费用582063元予以追回；
3.处违约金203625元；
4.约谈该院院长并责令其限期整改。

5.沛县慧华医院违规使用医保基金案

2022年1月，根据举报线索徐州市医疗保障基金监督检查组对沛县慧华医院进行专项检查。经查实沛县慧华医院存在药品进销存管理不一致；使用医保基金支付医保政策范围外费用；不合理检查、不合理用药等违约行为。

沛县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级）第七十七条第八项；第八十条第三项；第八十一条第七项、第九项、第十四项；第八十五条第二项之规定。处理如下：
1.扣除年度考核分 9分；
2.违约医疗总费用1268868.58元予以追回；
3.处违约金78969.80元；
4.中止外科、医学影像科、中医科、康复科医保服务协议三个月。

6.沛县国泰医院违规使用医保基金案

2022年1月，根据举报线索徐州市医疗保障基金监督检查组对沛县国泰医院进行专项检查。经查实沛县国泰医院存在违反入院指征、留置参保人社保卡、使用医保基金支付医保政策范围外费用的等违约行为。

沛县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（二、三级）第七十三条第一项；第七十四条第一项、第七项、第八项；第七十五条第六项、第七项、第十项；第七十八条第二项之规定，处理如下：
1.扣除年度考核分 10分；
2.违约医疗总费用1116585.30元予以追回；
3.处违约金227228.20元。

7.睢宁县王集镇中心卫生院违规使用医保基金案

2022年1月，徐州市医保部门联合第三方机构对睢宁县王集镇中心卫生院审核时，发现睢宁县王集镇中心卫生院存在串换诊疗项目(检验方法学)收费、违反三个目录收费标准相关规定的违约行为。

睢宁县医保部门依据《睢宁县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级医院）第七十九条第九项、第八十一条第九项之规定，处理如下：
1.扣除年度考核分2分；
2.违约医疗总费用531331元予以追回；
3.处违约金159399.3元。

8.睢宁县李集镇中心卫生院违规使用医保基金案

2021年11月，睢宁县医疗保险基金管理中心在开展打击诈骗医保基金专项整治行动中，对睢宁县李集镇中心卫生院2020年1月至2021年6月结算数据和病案审核时，发现睢宁县李集镇中心卫生院存在串换诊疗项目(检验方法学)收费、违反三个目录收费标准相关规定的违约行为。

睢宁县医保部门依据《睢宁县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级）第七十九条第九项、第八十一条第九项之规定，处理如下：
1.扣除年度考核分2分；
2.违约医疗总费用418956.86元予以追回；
3.处违约金125687.06元。

9.邳州市车辐山镇中心卫生院串换收费医保违规案

根据群众举报线索，徐州市医疗保障基金监督检查组于2021年10月28日、29日对车辐山镇中心卫生院进行专项检查。经调查落实，查明该院存在 “CT、彩超、DR”等计费问题；将“血清高密度脂蛋白胆固醇测定直接法”串换为“血清高密度脂蛋白胆固醇测定干化学法”等进行收费；违反徐州市按病种收付费政策；西药房药品进销存存在差异，药品盘盈并二次入库销售等违规问题。

邳州市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级）第七十一条第一项、第五项；第七十四条第三项；第七十五条第四项、第五项；第七十六条第九项、第十二项，处理如下：
1.扣除年度考核分5分；
2.违约医疗总费用1648170.38元予以追回；
3.处违约金170459.05元；
4.中止车辐山镇中心卫生院CT室医保结算6个月；
5.责令车辐山镇中心卫生院暂停相关责任人员医保服务结算资格1年。

10.邳州红人医院串换收费、超范围用药医保违规案

2022年1月5日，徐州市医保局联合第三方对邳州红人医院医疗保障基金使用情况进行了专项检查。经查，医院存在违反“违反医保三个目录收费标准有关规定”收取“普通心脏M型超声检查”等费用，将“红细胞沉降率测定(ESR)手工法”串换为“红细胞沉降率测定(ESR)仪器法”检验方法收费、超范围使用盐酸川芎嗪氯化钠注射液、甲钴胺口服制剂、甲钴胺注射液等药品并纳入医保支付、部分药品“进销存”不一致等违规行为。

邳州市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级）第七十九条第九项；第八十条第二项；第八十一条第二项、第九项；第八十五条第二项，处理如下：
1.扣除年度考核分2分；
2.违约医疗总费用768952.61元予以追回；
3.处违约金165779.40元。

11.新沂市时集镇卫生院违规使用医保基金案

根据2021年度第二批次打击“三假”专项监督检查发现，该院存在串换诊疗项目；超范围诊疗、手术、违反医保三个目录收费标准有关规定；使用医保基金支付医保政策范围外费用的违规行为。

新沂市医保部门依据《新沂市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级）七十二条第八项、第七十三条第一项、七十六条第九项、第十二项、第八十条第二项，处理如下：
1.扣除年度考核分7分；
2.违约医疗总费用452619.1元予以追回；
3.处违约金80968.2元。

12.新沂仁和医院违规使用医保基金案

根据2021年度第二批次打击“三假”专项监督检查发现，新沂仁和医院存在以下违规行为：串换诊疗项目；使用医保基金支付医保政策范围外费用；根据《江苏省住院病历质量判定标准》判定为重度缺陷病历及不合格病历的5份病历。

新沂市医保部门依据《新沂市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）第七十三条第一项、第七十六条第十二项、第七十七条、第八十条第二项之规定，处理如下：
1.扣除年度考核分1分；
2.违约医疗总费用433280.50元予以追回；
3.处违约金51322.50元。

13.徐州市铜山区妇幼保健院违规使用医保基金案

2022年3月1日，铜山区医保中心对徐州市铜山区妇幼保健院进行现场检查。经查，该单位存在违反医保三个目录收费标准有关规定收费行为。

铜山区医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级医院）第八十一条第九项、第八十四条的规定，处理如下：
1.扣除年度考核分1分；
2.违约医疗总费用119798.74元予以追回；
3.处违约金35939.62元；  

14.徐州市铜山区黄集镇卫生院违规使用医保基金案

2022年2月21日，根据工作安排对该单位进行现场检查。经查，该单位存在违反医保三个目录收费标准有关规定的行为。

铜山区医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级医院）第八十一条第九项之规定，处理如下：
1.扣除年度考核分1分；
2.违约医疗总费用102560元予以追回；
3.缴纳违约金30768元。

15.徐州矿务集团第二医院违规使用医保基金案

根据徐州市2021年度第二批打击欺诈骗保病历专项抽查发现，院方存在对患者收取的手术费用违反手术打折规定、违规收取上肢血管探查术等问题，违反医保协议相关规定。

贾汪区医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（二、三级医院）第八十四条之规定，处理如下：
1.扣除年考核分1分；
2.违约医疗总费用493643.8元予以追回；
3.处违约金148093.14元。

16.徐州市贾汪区江庄镇卫生院违规使用医保基金案

根据徐州市2021年度第二批打击欺诈骗保病历专项检查移交疑点信息，核实该院存在将数字化摄影使用的胶片、疝气补片存在违反耗材零差率加价收费行为；对部分患者开展宫颈息肉摘除术错误对照宫颈环形切除术进行收费；违反限用标准使用医保基金支付甲钴胺注射液、天麻素注射液等限用药品费用等问题。

贾汪区医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级医院）第七十六条第九项、第八十条第二项之规定，处理如下：
1.扣除年考核分1分；
2.违约医疗总费用73310.01元予以追回；
3.处违约金27115.05元。

17.徐州市贾汪区贾汪镇卫生院违规使用医保基金案

2022年2月25日贾汪区医保部门对住院病人夜间巡查发现，该院存在违反入院、出院指征收治病人问题，违反医保协议规定。

贾汪区医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级医院）第八十一条第八项之规定，处理如下：
1.扣除年考核分1分；
2.违约医疗总费用12210.19元予以追回；
3.处违约金3663.07元。